Vos frais d’hospitalisation

La Polyclinique du Parc Drevon bénéficie d'une convention avec l'Assurance Maladie ainsi qu'avec de nombreuses mutuelles complémentaires, ce qui vous permet de bénéficier, sous certaines conditions, des mêmes remboursements que dans le secteur public. De plus, l’établissement pratique le tiers payant. Ainsi, si vos droits d’Assurance Maladie sont ouverts auprès d’une caisse ou d’un organisme, vos frais médicaux ainsi que vos frais d’hospitalisation sont directement payés par votre Assurance Maladie (régime obligatoire).

Remboursement de frais par votre mutuelle

Pour connaitre les remboursements de certains frais comme le forfait journalier, le ticket modérateur, les suppléments hôteliers, les dépassements d’honoraires… pouvant être pris en charge par votre mutuelle, n’oubliez pas de la contacter.

Les différentes conditions de remboursement

Si vous consultez un spécialiste de la Polyclinique du Parc Drevon sur avis de votre médecin traitant

Votre consultation sera remboursée sur la même base qu'avant l'entrée en vigueur de la loi sur le parcours de soins coordonnés, à la différence près que 1 € supplémentaire vous sera demandé au titre de la participation forfaitaire si vous avez plus de 18 ans ou que vous ne remplissez pas les conditions pour en être dispensée. Cette franchise est néanmoins plafonnée à 50 € par personne et par année.

Dépassements d'honoraires

Les praticiens de l'établissement qui exercent en secteur conventionné à honoraires libres peuvent appliquer un dépassement d'honoraires. Ils doivent néanmoins vous transmettre un devis indiquant clairement le montant du dépassement. Vous serez ensuite remboursé sur la base du tarif de l'Assurance Maladie. Votre mutuelle complémentaire pourra prendre en charge le reste si vous avez souscrit un contrat le prévoyant.

Concernant votre hospitalisation, les praticiens de la Polyclinique du Parc Drevon sont tenus d'établir un devis où sont clairement mis en évidence :

• le montant de vos frais d'hospitalisation remboursés par la Sécurité sociale,
• ce qui reste à la charge de votre mutuelle, le cas échéant,
• le montant des dépassements d'honoraires, la part éventuellement prise en charge par la Sécurité sociale et par votre mutuelle.

Les praticiens se tiennent à votre disposition pour vous donner des informations avant leur intervention.

Absence de médecin traitant déclaré

Depuis la mise en place du parcours de soins coordonnés en 2006, si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie. C'est également le cas si vous consultez un médecin spécialiste sans recommandation préalable de votre médecin traitant, sauf urgence ou procédure dérogatoire temporaire. A noter que les moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés.

Si vous bénéficiez d'une prise en charge de votre Affection de Longue Durée (ALD)

Les affections de longue durée ouvrent droit à une prise en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale pour les dépenses liées aux soins et traitements en rapport avec votre maladie.

Qu'est-ce qu'une ALD exonérante ?

Une affection de longue durée exonérant (ALD) est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) ainsi que des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le ministre de la Santé (liste des ALD 30) et fixée par le code de la Sécurité sociale (art. D 322-1).

Les affections non inscrites sur la liste mais répondant aux critères suivants peuvent être considérées comme des ALD :

• forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois,
• polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

La déclaration doit être effectuée par votre médecin traitant à la caisse dont vous dépendez. Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant le protocole de soins liés à votre affection de longue durée (ALD) exonérante. Celui-ci mentionne :

• les soins et les traitements, nécessaires à la prise en charge de votre maladie, pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de convention de la Sécurité sociale,
• les soins et les traitements remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale,
• les soins et les traitements qui ne sont pas du tout pris en charge.
   

Votre mutuelle ou complémentaire santé peut prendre en charge certains remboursements dont les montants sont plafonnés par la caisse d'Assurance Maladie.

ALD et tiers payant
Les prestations coûteuses, afférentes à la prise en charge de votre ALD, bénéficient en général du tiers payant : examens de laboratoire, examens de radiologie, traitements de chimiothérapie, radiothérapie, dialyse… Mais le tiers payant ne s'applique pas aux consultations qui ont lieu en dehors des traitements ambulatoires ou des hospitalisations.

Procédure dérogatoire

 

Si vous n'avez pas encore de médecin traitant ou que vous vous trouvez dans une procédure d'urgence, vous pouvez bénéficier d'une procédure dérogatoire temporaire de 6 mois. Dans tous les cas, vous devez impérativement régulariser votre situation au plus tôt avec le médecin traitant de votre choix, le délai de 6 mois n'étant pas prolongeable.

Si votre enfant a moins de 16 ans

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Leurs remboursements ne sont donc pas conditionnés à la consultation préalable du médecin traitant. Si votre enfant consulte un spécialiste sans avis médical préalable de votre médecin traitant, vous serez remboursé de la même manière que si vous l'aviez consulté au préalable.

Base du remboursement

La prise en charge par l'Assurance Maladie de consultations concernant un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif de base. Les consultations médicales sont exonérées de la participation forfaitaire de 1 € jusqu'à l'âge de 18 ans. Selon la situation de votre enfant, les consultations chez les médecins peuvent, sous certaines conditions (dans le cas d'une affection de longue durée ou si vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire), être prises en charge à 100 % sur la base des tarifs conventionnels.

Si vous n'êtes pas assuré social ou vous ne pouvez pas justifier de vos droits d'assurance maladie

Vous pouvez bénéficier, sous certaines conditions, de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l'Aide Médicale de l'Etat (AME) pour le remboursement de vos consultations. Pour cela, rapprochez-vous de votre Caisse d'Assurance Maladie ou de l'assistante sociale de votre secteur. Dans le cadre d'une hospitalisation, une provision sur le coût de votre hospitalisation vous sera demandée si vous n'êtes pas assuré social ou si vous ne pouvez pas justifier de vos droits d'assurance maladie.

Quels sont les frais fixés et pris en charge par les organismes d'assurances maladie obligatoires ?

Le forfait journalier

Le forfait journalier représente la participation des assurés aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l'hospitalisation. Ce forfait est facturé pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie (hors transfert dans un autre établissement hospitalier).
Vous en êtes exempté :

• si vous êtes invalide de guerre, assuré bénéficiant de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre,
• si vous êtes hospitalisé suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle,
• si vous êtes hospitalisé à partir du 6e mois de grossesse.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie des frais non remboursée par la Sécurité sociale. Lorsque l'hospitalisation donne lieu à la réalisation d'un acte médical dont le tarif est inférieur à 120 euros, l'Assurance Maladie prend en charge 80 % des frais d'hospitalisation tandis que les 20 % restants sont à votre charge ou à celle de votre mutuelle. Lorsque l'hospitalisation donne lieu à la réalisation d'un acte médical dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, le ticket modérateur correspond à un forfait de 24 euros à votre charge ou à celle de votre mutuelle.

Les dépassements d'honoraires

Des dépassements d'honoraires sont susceptibles de vous être demandés par certains praticiens, exerçant en secteur conventionnel à honoraires libres. Dans ce cas, ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires qui relèvent de leur seule discrétion et qui resteront à votre charge. Ces praticiens vous informent de leurs honoraires et vous demandent de consigner un accord par écrit lors de votre admission.

Les prestations hôtelières

• La chambre particulière que vous demandez,
• Les suppléments hôteliers que vous demandez : télévision, téléphone et autres prestations de confort,
• Les prestations spécifiques liées aux accompagnants : lits, repas…

Les moyens de paiement

Vous pouvez régler votre séjour au sein de l’établissement par chèque, carte bancaire ou espèces. En retour, une facture acquittée vous est remise.